Gesundheitsfragebogen für Erwachsene - Zahnärzte Marko und Weinberger

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Gesundheitsfragebogen für Erwachsene

Bitte lesen Sie sich diesen Gesundheitsfragebogen genau durch und beantworten die Fragen wahrheitsgemäß. Dadurch können wir Ihnen eine individuelle und risikofreie Behandlung ermöglichen. Sollte sich an Ihrem Gesundheitszustand etwas ändern, informieren Sie uns bitte bei Ihrem nächsten Besuch

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Versicherungsnummer

Geburtsdatum

Wie haben Sie von uns erfahren?

Wurden sie überwiesen?

Was ist Ihr Hauptanliegen? Wünschen Sie eine bestimmte Beratung oder Information?

Wie viel Stress bedeutet für Sie ein Zahnarztbesuch ? *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

kein Stress - maximaler Stress

Was sind mögliche Gründe dafür?

Wann war die letzte Zahnbehandlung?

Leiden Sie momentan unter Zahnschmerzen? *

Ja
Nein

Sind Sie mit der Farbe und der Stellung Ihrer Zähne zufrieden? *

Ja
Nein

Leiden Sie unter Zahnfleischbluten oder Zahnfleischentzündungen? *

Ja
Nein

Haben Sie manchmal einen schlechten Geschmack oder Mundgeruch? *

Ja
Nein

Reagieren Ihre Zähne empfindlich auf Kälte oder Wärme? *

Ja
Nein

Haben Sie Kiefergelenks-, oder Nackenschmerzen? *

Ja
Nein

Sind Sie regelmäßig in Prophylaxebehandlung (prof. Zahnreinigung?) *

Ja
Nein

Leiden oder litten Sie an einer oder mehrerer der folgenden Krankheiten? Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma)

Ja
Nein

Herz-Kreislauferkrankungen (z.B. hoher Blutdruck, Herzinfarkt, Schrittmacher) *

Ja
Nein

Bluterkrankungen (z.B. bluten Sie länger nach Verletzung, Gerinnungsstörung) *

Ja
Nein

Infektionskrankheiten (z.B. AIDS, Hepatitis, Tuberkulose) *

Ja
Nein

Osteoporose *

Ja
Nein

Diabetes (Zuckerkrankheit) *

Ja
Nein

psychische Erkrankungen *

Ja
Nein

Erkrankungen der Schilddrüse (z.B. Über- od. Unterfunktion) *

Ja
Nein

Augenerkrankungen (z.B. Glaukom) *

Ja
Nein

Sonstige Erkrankungen? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche Krankheiten

Leiden Sie an Allergien oder Unverträglichkeitsreaktionen? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche Allergien

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche Medikamente

Rauchen Sie? *

Ja
Nein

Besteht zurzeit eine Schwangerschaft?

Ja
Nein

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